Çocuklarda Kronik İshaller

Normal dışkılama, çocuk ve yetişkinlerde günde üç ile haftada üç arası iken; süt çocuklarında genellikle daha sık ve kıvamlı olmaktadır. Bebek ve çocuklarda dışkı miktarı >10 gr/kg/gün, adölesanlarda >200 gr/gün olduğunda ishal olarak tanımlanır. Akut bir ishal 7-10 gün sürer, ishalin 14 günden uzun sürmesi kronik veya persistan ishal olarak adlandırılır. Kronik ishallerin sıklığı tüm dünyada yaklaşık %3-20 olup, insidansı yılda %3,2’dir. Gelişmiş ve gelişmekte olan ülkelerde kronik ishal nedenleri farklılık gösterir. Gelişmekte olan ülkelerde bağırsak enfeksiyonları kronik ishalin önemli bir kısmını oluşturmaktadır. Bu çocuklardaki sosyoekonomik şartlar, malnütrisyon, mikrobesinlerin eksikliği kronik ishal gelişimine zemin hazırlamaktadır.

   Bağırsak lümeninde su absorbsiyonunun azalması (bozulmuş elektrolit emilimi veya aşırı elektrolit sekresyonu) ya da lümene su çeken osmotik bir yükün olması ile ishal oluşabilir. Bu nedenle kronik ishale neden olan durumlar temel olarak osmotik ve sekretuvar olarak ikiye ayrılır. Ancak bazı hastalıklarda her iki mekanizma da ishal oluşumundan sorumlu olabilir. Bebek ve çocuklarda normal bir dışkıda yaklaşık olarak litrede 20-25 meq sodyum, 50-74 potasyum ve 20-25 klor bulunur. Gaitanın biyokimyasal özellikleri, osmotik ve sekretuvar ishal ayırıcı tanısında önemli bilgiler verir . Gaita elektrolitleri bakıldıktan sonra osmotik fark (gap) hesaplanarak [osmotik fark= 290-2 X ( Na+K)] ishalin özelliği belirlenir. Bu farkın >135 mosm/kg olması osmotik ishali, 150ml/kg) kronik nonspesifik ishali düşündürür. Hastanın dışkılama sıklığı, volümü, kan ve mukus içeriği ve çocuğun diyeti ile ilişkisi sorgulanmalıdır. Eşlik eden karın ağrısı, kilo kaybı, kusma organik hastalıklar için uyarıcıdır. Eklem yakınması ve oral ülserler, inflamatuar bağırsak hastalıklarına eşlik edebilir. Enfeksiyöz ishaller için başka hastalarla temas ve yakında yapılan seyahatler sorgulanmalıdır. Tekrarlayan akciğer enfeksiyonu ve rektal prolapsus, kistik fibrozis için tipik iken, kronik ishale eşlik eden ağır sistemik enfeksiyonlar immün yetmezliğin bir göstergesi olabilir. Fizik muayenede hastanın kilo, boy ve baş çevresi, büyüme eğrilerine göre değerlendirmelidir. Kilo alımında azalma, durma veya kilo kaybı sıklıkla önemli bir hastalığın habercisidir. Karın muayenesinde distansiyon varlığı, malabsorbsiyon sendromları ya da bakteriyel aşırı çoğalmaya işaret eder. Anal muayenede inflamatuar bağırsak hastalığına ait fistül ağzı ya da cilt takısı gibi perianal hastalık bulguları olabilir ya da rektal tuşede kanlı dışkı saptanabilir.

 Büyüme geriliği olan ya da kilo alımı yetersiz olan hastalarda tetkikler aşamalı olarak planlanmalıdır. İlk aşamada gaita incelemeleri, mikrobiyolojik testler, bağırsak emilim testleri, çölyak ve besin alerjileri değerlendirilir. Daha sonraki aşamalarda ise gerekirse radyolojik, endoskopik ve histolojik tetkikler planlanır. Dışkının bakteriyolojik ve parazitolojik muayenesi ile başlanmalıdır. Kronik ishale neden 5 olan Yersinia pseudotuberkülosis ve Yersinia enterokolitika, Escherichia Coli (enteropatojenik ve enterohemirajik E.Coli) ve Salmonella rutin dışkı kültüründe saptanabilirler. Aeromonas ve Plesiomonas ise bazı dışkı kültürlerinde gösterilebilir. Antibiyotik kullanımı sonrası gelişen ishallerde Clostridium difficile toksini gösterilebilir. Kriptosporidium ve Giardia düşünülen hastalarda, antijen çalışılması, rutin mikroskobik incelemeden daha hassas ve özgündür. Özellikle gelişmekte olan ülkelerde tüberküloz da terminal ileit yaparak crohn hastalığı taklit edebilir, temas öyküsü olan veya şüpheli hastalar bu açıdan araştırılıp kültür yapılmalıdır. Dışkının mikroskopik incelemesinde lökosit varlığı mukozal inflamasyonu gösterir. Dışkıda kalprotektin düzeyinin yüksek olması inflamasyon için iyi bir göstergedir. Dışkıda elastaz düzeyi ile pankreas fonksiyonları değerlendirilir, fekal elastazın düşük olması pankreas yetersizliğini gösterir. Dışkıda “alfa-1 antitripsin” düzeyininin yüksek olması, protein kaybettiren enteropati için tanısaldır. Dışkıda yağ kalilatif ya da kantitatif olarak ölçülebilir. Basit bir yöntemle dışkıda yağ damlacıkları bakılabilir. Şüpheli durumlarda dışkıda yağ kaybının tam ölçümü için 72 saat dışkı toplanması gerekir. Hasta yeterli miktarda yağlı diyet ile beslenirken (infantlarda 30 gr/gün okul çocuklarında 50 gr/gün), yağ malabsorbsiyonunun %5’in üstünde olması patolojiktir, infantlarda %15’e kadar normal olabilir. Çocukluk çağında yağ malabsorbsiyonunun en ciddi olduğu hastalık kistik fibrozistir.  Çölyak hastalığı, inek sütü protein alerjisi ve crohn hastalığında da yağ malabsorbsiyonu gelişebilir. Dışkıda redüktan madde varlığı sindirilmemiş şekerleri yani karbonhidrat malabsorbsiyonunu gösterir. Sükroz hariç tüm karbonhidratlarda redüktan madde pozitiftir. Saptanan şekerin daha ileri ayrımı için şeker kromotografisi yapılması gerekir. Dışkı elektrolitlerini analiz etmek osmotik ve sekretuar ishal ayırımında yardımcı olur. Konjenital ishallerde dışkıda klor >90 mM/L ise (hipokalemi ve metabolik alkaloz ile birlikte) konjenital klor ishalini, dışkıda sodyum >145 mM/L ise (hiponatermi ve metabolik asidoz ile birlikte) konjenital sodyum ishalini düşündürür. Dışkıda, magnezyum ve fosfor yüksekliği aşırı laksatif kullanımını gösterir. Kan testlerinde anemi kan kaybını, trombositoz inflamasyonu gösterir. Eozinofili, gıda alerjileri ve eozinofilik gastroenteropatiler için anlamlıdır. Lenfopeni ise immün yetmezlikler ve protein kaybettiren enteropatileri düşündürmelidir. Sedimentasyon ve CRP yüksekliği inflamasyonu gösterir. Doku transglutaminaz antikorları ve endomisyum antikorları çölyak hastalığını düşündürür. İlk basamak tetkiklerle tanı konulamayan hastalara endoskopi ve/veya kolonoskopi yapılarak mukoza görünümü değerlendirilir ve biyopsiler alınır. Biyopsinin histopatolojik değerlendirmesi ile çölyak hastalığı, inflamatuar bağırsak hastalıkları, alerjik enteropatiler, intestinal lenfienjiektazi tanıları konur. Tanı konulamayan hastalarda immünhistokimyasal ve elektron mikroskopi (otoimmün enteropati, mikrovillüs inklüzyon hastalığı, tufting enteropati) çalışmaları ile tanıya gidilebilir. Otoimmün enteropatiye yönelik antienterosit ve antigoblet hücre antikorları bakılır. Safra asit malabsorbsiyonundan şüphe edilen hastalarda dışkıda total veya spesifik safra asitleri ölçülebilir. Tanı için gerekirse motilite çalışması, elektofizyolojik çalışmalar ve özellikle konjenital ishallerde genetik araştırmalar yapılabilir.