Çocuklarda Kronik Karın Ağrısı

Kronik veya takrarlayan karın ağrıları en az üç ay süreyle, günlük aktiviteyi etkileyecek şiddette üç veya daha fazla karın ağrısı atağı olarak tanımlanmıştır. Klinikte ise genelde bir veya iki aydan uzun süreli olan karın ağrısı yakınması kronik karın ağrısı olarak tanımlanmaktadır. Kronik veya tekrarlayan karın ağrıları, altta yatan nedenin bulunmasına bağlı olarak organik ya da fonksiyonel olmak üzere iki grupta incelenir.

Organik karın ağrısı çeşitli sistemlerin yapısal, biyokimyasal veya fizyolojik bozuklukları nedeni ile oluşabilir. Fonksiyonel karın ağrıları ise yapısal ve biyokimyasal bozukluklarla açıklanamaz. Bu olgularda büyüme ve gelişme normaldir. Çocuklarda bu hastalıkları tanımlamak için Roma III kriterleri kullanılmaktadır. Bu grupta karın ağrısı nedeni olarak irritabl bağırsak sendromu (İBS), abdominal migren, fonksiyonel dispepsi, fonksiyonel karın ağrısı ve fonksiyonel karın ağrısı sendromu yer almaktadır.

Kronik karın ağrıları okul çağı çocuklarının %10- 45’inde görülmektedir. Fonksiyonel karın ağrısının patogenezi kesin olarak bilinmese de santral ve enterik sistemi bağlayan beyin-gastrointestinal sistem aksında oluşan değişiklikler ve enterik sinir sisteminin ağrı reseptörlerindeki aşırı duyarlılık (visseral hipersensitivite) suçlanmaktadır. Ayrıca bu hastalarda gastrik motilitenin değiştiği, özellikle stres ve anksiyete gibi emosyonel olayların intestinal motiliteyi daha da bozarak yakınmaların artmasına neden olduğu gösterilmiştir. Enfeksiyonlar, alerjenler veya primer enflamatuar hastalığa bağlı mukozal inflamasyon visseral hiperaljezinin başlamasına yol açabilir. Ayrıca infant döneminde geçirilen batın operasyonu, HSP öyküsü, inek sütü protein alerjisi gibi hastalıklarla fonksiyonel karın ağrısı arasında ilişki olduğu ileri sürülmektedir.

Çocuklarda karın ağrısının ayırıcı tanısı yaş, cinsiyet, beslenme özellikleri, genetik ve birçok çevresel faktöre göre değişir. Dikkatle alınan öykü tanı için önemli ipuçları sağlayabilir. Ağrının başlangıç yeri ve seyri, karakteri (künt, kolik, batıcı tarzda), yayılımı ve şiddeti, gece uykudan uyandırması, günlük aktiviteleri kısıtlama özelliği, arttıran veya azaltan faktörler, yemekle ilişkisi sorulmalıdır. Ayrıca beslenme öyküsü, eşlik eden diğer bulgular (kusma, dışkılama alışkanlıkları, ateş, kilo kaybı, eklem ağrısı, rektal kanama, poliüri, dizüri vs) sorgulanmalıdır. Ağrının yerleşimi göbek çevresinden uzaklaşıp belirli bir yerde yoğunlaştıkça organik nedenler düşünülmelidir. Epigastrik bölgede ve dispeptik yakınmalarla birlikte olan, geceleri artan, erken doyma ve bulantının eşlik ettiği ağrı peptik kaynaklı olabilir. Sağ üst kadran ağrıları ise safra kesesi hastalıklarını düşündürür. Sol alt kadran ağrısı sol kolon hastalıklarına işaret ederken sağ alt kadran ağrıları ise ileoçekal bölgeyi tutan hastalıkları düşündürür. Adolesanlarda alt kadran ağrılarında pelvik hastalıklar unutulmamalıdır. Ateş, döküntü, artrit bulguları FMF hastalığını; ishal, gaitada kan-mukus bulunması, kilo kaybı inflamatuar bağırsak hastalıklarını; poliüri, dizüri renal hastalıkları düşündürmelidir. Hastanın şikayetlerinin süt ürünleri tüketimi sonrası artması laktoz intoleransı açısından önemlidir. Yemek sırasında olan ağrılar konstipasyona bağlı olabilir. Hastanın özgeçmişindeki diğer hastalıklar ve aile öyküsü de tanıda yardımcıdır. Hastanın kullanmış olduğu ilaçlar sorgulanmalıdır. Örneğin antibiyotik kullanımı bakteriyel aşırı çoğalmaya, akne tedavisi özafajite, trisiklik antidepresanlar ise konstipasyona neden olabilirler.

Muyanede abdominal aortada üfürüm açısından dikkatli olunmalıdır. Palpasyonda ise organomegali, ele gelen kitle olup olmadığı değerlendirilip muayene sırasındaki hassas bölgeler not edilmelidir. Bunun dışında rektal ve ürogenital muayene de yapılmalıdır. Tam kan sayımı, idrar ve gaita tetkiki ile C reaktif protein, karaciğer ve böbrek fonksiyon testleri ilk basamak tetkiklerdir. Bunun dışındaki tetkikler hastanın durumuna göre planlanmalıdır. Gaitada amip, giardia antijeni, H.pylori, laktoz ve fruktoz intoleransını saptamak için yapılan hidrojen nefes testi bunlar arasındadır. Genellikle abdominal ve pelvik ultrasonografi (USG), sağ üst kadranda, pelvik bölgede veya renal bölgede ağrı tanımlayan çocuklarda yapılmaktadır. USG normalse, endoskopik görüntüleme yapılabilir. Direk batın grafisi sıklıkla akut karın ağrısı olan; perforasyon, obstrüksiyon veya yabancı cisim yutma durumlarında ilk istenecek olan görüntüleme yöntemidir. Kontrastlı tetkikler ise kronik obstrüksiyon ya da intussepsiyon düşünülüyor ise istenebilir. Tomografi, eksta intestinal kitle, abse, retroperitoneal hastalıklar yönünden bilgi verir.

Tedavide fonksiyonel karın ağrısının çocuklarda çok sık olduğu ve çoğunun altında önemli bir nedenin bulunmadığı konusunda hasta ve aile bilgilendirilmelidir. Hastanın ağrı günlüğü tutması ağrıyı başlatan ve arttıran faktörler, eşlik eden şikayetleri anlamak için yol göstericidir. Eğer süt, kafein ve baharat gibi karın ağrısı şikayetini artıran beslenme ürünleri varsa bunların diyetten çıkarılması faydalı olabilir. Sindirilmemiş karbonhidratlar karın ağrısına neden olabileceği için laktoz ve meyve suyu tüketimi azaltılabilir. Farmakolojik tedaviler ise farklı semptomlara yöneliktir. Bu amaçla genellikle asit baskılayan ilaçlar (histamin reseptör antagonistleri, proton pompa inhibitörleri), antispasmodik ilaçlar, analjezik ve probiyotikler kullanılabilmektedir. Medikal tedavi hastaya göre seçilmelidir.